申請日期：　　年　　月　　日

壹、裝修戶基本資料
戶號		姓名
地址	號　　　　　樓
電話	(O)：　　　　　　　　　(H)：
產權	□1. 自有　□2. 租用　□3. 借用　□4. 其它（請註明）
貳、裝修工程內容
施工地點	號　　　　　樓
施工日期	年　　月　　日　至　　年　　月　　日　止
施工內容
參、承包商基本資料
公司名稱		公司電話
負責人		現場監工
公司地址
肆、申請所須檢附資料
□ 1. 施工設計圖說壹式　　　張 □ 2. 裝修施工人員切結書 □ 3. 裝修施工管理承諾書 □ 4. 屋況檢查及完工驗收表 □ 5. 裝修工程保證金：新臺幣參萬元整轉帳匯款憑證。
伍、審查
審查意見	□ 同意備查　／　備查字號　　　　　　　 □ 不同意備查　／　理由說明
管理中心		收件人

備註：1. 本表僅就申請標的是否符合裝修工程管理辦法進行審查，裝修戶之工程內容如涉及政令規定而須向主管機關申請者，仍應自行向主管機關申請核准。
2. 本表由管理中心保存。

本人　　　　　　　　　於施工期間除遵守管理委員會（起造人）及管理單位各項管制外，並願意遵守下列規定：

一、裝修期間承包商應委派代表在場負責一切有關裝修事宜，以便與管理單位聯絡。

二、公共場所及走道不得堆放或儲存工具及材料。

三、送貨及施工人員車輛應遵照管理中心之指示停靠，違規停車經管理中心發現，第一次罰款新台幣壹仟元；第二次罰款新台幣叁仟元；第三次得禁止施工單位進入本社區施工，不得異議。

四、所有物料應經由管理單位所指定之路線、方式運送（經過公共區域散裝物料需袋裝經過，不得有沿途散落污染事宜）。所屬工班人員應於每日收工前進行清掃各戶梯廳及公共出入動線部分。若經其他住戶或管理中心發現清理不當，支付清潔費每日新臺幣 1,000 元整。

五、搬運物料時應儘量小心，不可損及任何公共設施及造成污染。

六、裝修廢料及垃圾應適當地移至管理單位指定之收集地點，並由承包商負責清理運走。

七、承包商需自行保管其工具及物料，萬一發生失竊，住戶或當事人應通知管理單位調查，惟管理單位對任何失竊或遺失概不負責。

八、裝修人員收工前，應確保沒有留下任何物品方可離去。

九、裝修工程結束後，應將所有工具及剩餘物料搬離現場。

十、為維護住戶之安寧，裝修時間平日為上午八時至下午五時。星期六為靜音施工，裝修時間為上午八時至下午五時。

十一、裝修完成後符合下列事項，並經管委會簽字者可領回保證金：1. 無損壞公共設施、公共設備等。2. 無損壞鄰居之房屋建材或財物。3. 無堆積垃圾、廢建材等。

十二、施工中如有違反以上規定者，願接受富來大郡社區管理委員會決議扣款絕無異議。

立書人：甲方：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（以下簡稱甲方）　　乙方：富來大郡管理委員會（以下簡稱乙方）

茲為乙方辦理＿＿＿樓＿＿＿號之＿＿＿房屋裝修工程，同意並切結於施工期間，確實遵守富來大郡社區管理委員會（以下簡稱乙方）及管理單位之各項規定，條款如下：

一、施工管理與責任

1. 裝修期間，甲方應指派現場負責人全程在場，負責施工協調及與管理單位之聯繫。

2. 甲方及其施工人員應遵守乙方所訂之裝修施工管理辦法及相關公告事項。

二、公共空間與動線維護

1. 公共場所、走道、梯廳及逃生動線，嚴禁堆放工具、材料或雜物。

2. 物料搬運應依乙方指定之路線、方式進行，散裝物料須袋裝搬運，不得沿途掉落、污染。

3. 甲方應於每日收工前，確實清潔施工戶別梯廳及公共出入動線；如經查證清理不確實，每日酌收清潔費新臺幣 1,000 元整。

三、車輛與電梯使用

1. 施工及送貨車輛須依管理中心指示停放。違規停車處罰如下：第一次罰款新臺幣 1,000 元；第二次罰款新臺幣 3,000 元；第三次乙方得禁止施工單位進入社區施工，甲方不得異議。

2. 搬運建材與垃圾應使用載貨電梯，不得使用客梯，違者每次罰款新臺幣 1,000 元。

四、施工安全與設施保護

1. 施工時應謹慎作業，不得損壞公共設施、設備或影響建築結構。

2. 如因施工造成公共設施、他戶建材、設備或財物損壞（含管線、排水、漏水、漏電、消防、空調設備、感知器、灑水頭等），甲方應無條件修復或照價賠償，並負一切法律責任，且放棄先訴抗辯權。

3. 甲方不得變更公共區域、外牆、陽台、管道或從事任何違章行為。

五、圖說與法規遵循

1. 施工前如需變更設計，甲方應將裝修圖、隔間消防圖、電力負載圖、空調圖等送交乙方備查或審核，經同意後方可施工。

2. 所有施工內容均須符合政府相關法令及消防、安全規定。

六、施工人員管理

1. 甲方施工人員進出社區，須接受管理中心登記與檢查。

2. 施工人員攜帶物品進出工地，應配合管理中心查驗，不得拒絕。

3. 施工期間嚴禁酗酒、賭博、鬥毆、偷竊或其他違法、妨害公共安寧之行為。

4. 施工人員如發生疾病、傷亡、違法犯案、傷害他人或毀損公物等情事，概由甲方自行負責。

七、工具、物料與垃圾處理

1. 施工工具及材料由甲方自行保管，僅限存放於施工戶內。

2. 裝修廢料及垃圾應每日清理，並運至乙方指定地點後自行清運，不得堆置公共區域。

3. 甲方未依規定清理者，每日罰款新臺幣 1,000 元，乙方並得代為清除，費用自保證金扣抵。

八、施工時間規範

1. 平日施工時間為上午八時至下午五時。2. 中午十二時至十三時為休息時間，不得施工。3. 星期六為靜音施工，時間同為上午八時至下午五時。4. 非施工時間不得逗留社區；如需加班或夜間施工，須事前經乙方書面同意。

九、保證金

1. 甲方應繳交裝修施工保證金新臺幣參萬元整。裝修完工後，經乙方確認：(1) 無損壞公共設施及他戶財物；(2) 無遺留垃圾、廢建材；(3) 繳回所有工作證；始得依程序無息退還保證金。

十、違規處理

裝修施工期間如有違反本承諾書或管理辦法之情事，甲方同意接受乙方依規定處罰、扣款或禁止施工，絕無異議。

本件壹式貳份，甲、乙方各執壹份為憑。

施工期限：自　　年　　月　　日起，至　　年　　月　　日止　　　　中華民國　　年　　月　　日

申請日期：　　年　　月　　日

戶號		姓名
電話		施工地點
包商姓名		包商電話
保證金	新台幣參萬元整（轉帳匯款憑證）	公共區域清潔費	新台幣　　　整（現金）
保證金抵扣	共新台幣　　　　　元

貴戶裝修工程完竣，經本會審核，決議如下：

1. 結構安全	外觀無破壞 □　　破壞　　　　　　金額：
2. 公共設施	外觀無破壞 □　　破壞　　　　　　金額：
3. 他人設施	外觀無破壞 □　　破壞　　　　　　金額：
4. 垃圾、廢材	已清運 □　　有／無　　　　　　金額：
5. 其他（每日廢物留滯金罰款）	有／未清運　　　　　金額：

茲退回裝修保證金餘款：　　　　　　元

此致　　戶號：　　　　　姓名：　　　　　（請簽章）

主任委員	監察委員	財務委員	社區經理

備註：1. 本表僅就申請標的是否符合裝修工程管理辦法進行審查，涉及政令規定而須向主管機關申請者，仍應自行向主管機關申請核准。
2. 退回裝修保證金銀行匯款手續費用 30 元由收款人支付。
3. 本表由管理中心保存。

門牌：＿＿號＿＿樓　戶別＿＿＿＿　　施工前檢查日期：　年　月　日　　完工後驗收日期：　年　月　日

項次	檢查項目	施工前	完工後	備註
1	電梯車廂（門）狀況（鍍鈦面板有無刮傷及撞傷損壞）	正常 □　異常 □	正常 □　異常 □
2	樓層梯間、管道間設備、消防設備（撞傷、刮傷、缺角裂痕、環境髒污、堆放雜物）	正常 □　異常 □	正常 □　異常 □
3	緊急電源系統－緊急插座設置	現況配置：（　）處	現況配置：（　）處
4	主臥室緊急壓扣開關	現況配置：　　處	現況配置：　　處
5	消防偵測系統－感知器配置	現有：　個	狀況：　個
6	偵煙器設置（廚房）	現有：　個	狀況：　個
7	瓦斯偵測器設置（廚房）	現有：　個	狀況：　個
8	消防撒水頭（屋內現有數量）	現有：　個	狀況：　個
9	室內外屋況梁柱結構	□正常　□異常	□正常　□異常
10	對講機	現況配置：　處	現況配置：　處
11	確認本戶屋況無損傷，日後施工如有損傷，應由裝修公司負責修復，如須建設公司修復，願負責工資及材料費用。	承包商確認簽章：

施工前檢查簽章　屋主：＿＿＿＿　社區經理：＿＿＿＿　設計師：＿＿＿＿

施工後驗收簽章　屋主：＿＿＿＿　社區經理：＿＿＿＿　設計師：＿＿＿＿

註：本表經查核通過，同意退還裝修保證金，請攜帶收據及退款單逕洽辦理退款。

1. 裝修地址
2. 裝修地點	棟　　　　樓
3. 裝修期限	年　　月　　日　至　　年　　月　　日
4. 公司名稱（業主）	電話：
5. 承包商公司名稱	電話：
6. 施工期間緊急聯絡人	電話：
7. 施工現場負責人	電話：
8. 審查結果	上述住戶資料、手續均符合管理規定，准予施工

富來大郡社區管理委員會

註：本告示牌，應張貼於裝修戶大門明顯處，以供核對。施工包商須遵守裝修施工管理辦法之規定。本告示牌僅為告示使用，不作其他證明文件使用。

茲因本人＿＿＿＿＿委託＿＿＿＿＿＿＿公司／人　承攬富來大郡社區＿＿＿棟＿＿＿號＿＿樓之＿＿＿工程，原施工日期訂於　　年　　月　　日至　　年　　月　　日止，因無法如期完工，須延長裝修期限至　　年　　月　　日止，本工程之施工負責人全程監控下執行裝修施工，也願按簽署之裝修規約規範如發生不當情事遭檢舉，願立即停工並依約賠償，不得異議。

此致　　富來大郡社區管理中心

中　華　民　國　　年　　月　　日

項目	說明
梯間保護	1. 包覆範圍含地板、壁面、大門全部。2. 梯廳地板、及各逃生門壁面板覆蓋。
消防系統	1. 裝修期間須動工暫時拆除「灑水頭」、「各類感知器」等設備，請通報管理中心管制，俾利應變。裝修結束請立即連線復歸，確保消防系統正常堪用狀態。2. 各消防設備數量不得任意減少。3. 退裝修保證金時，實施安全複檢。
牆面管線	1. 不得與送審管委會之圖面不符，牆面不得任意敲除，若須敲除改變時，請先通報管理中心及會同工務單位勘驗是否會影響結構安全及消防、監控、警報系統之功能後，始可施工。2. 管線（含冷氣套管），不得任意更改穿孔。3. 空調主機：依原設計師及起造人所規劃之位置統一按裝分離式空調主機，並由管理中心提供按裝配置圖供住戶參考。
車位保護	1. 本社區地下停車場，嚴禁所有權人以外借用，並禁止任何施工車輛進入，住戶如於使用車位有污染之虞時，需以此方式維護。2. 施工廠商如欲使用住戶停車位，需事先取得車位區權人書面同意，並提交櫃台管理中心列管。
物料清洗	1. 施工期間嚴禁將清洗後之廢（泥）水及廢棄物料，傾倒於室內排水管或馬桶，以免造成水管阻塞。
離場巡檢	1. 每日施工結束時，請確實點檢各項水電設備後，始可離場。2. 每日下班前，請清除廢棄物及剩餘食物，保持衛生及整潔。

原文件含實景／示意照片，本頁以文字說明呈現，正式圖示請參閱管理中心留存之原件。

（第一聯　管理中心存留備查）

施工位置

棟　　號　　樓

施工單位

日期

年　月　日

所見違規事實：
□ 施工時，未關上玄關門　　□ 將施工垃圾或雜物堆置於公共走道
□ 在公共區域抽菸　　□ 在電梯內抽菸
□ 隨地吐檳榔汁或製造髒亂　　□ 超過施工時間，仍在現場施工
□ 其他：

簽發人員：

※本通知單一式二聯，第一聯管理中心存留備查，第二聯違規方收執或貼於裝修戶大門。

（第二聯　違規方收執）

施工位置

棟　　號　　樓

施工單位

日期

年　月　日

所見違規事實：
□ 施工時，未關上玄關門　　□ 將施工垃圾或雜物堆置於公共走道
□ 在公共區域抽菸　　□ 在電梯內抽菸
□ 隨地吐檳榔汁或製造髒亂　　□ 超過施工時間，仍在現場施工
□ 其他：

簽發人員：

※本通知單一式二聯，第一聯管理中心存留備查，第二聯違規方收執或貼於裝修戶大門。